nijs

Medikamentenreaksje mei eosinofilie en systemyske symptomen (DRESS), ek wol bekend as medisyn-induzearre hypersensitiviteitssyndroom, is in slimme T-sel-bemiddelde kutane bywurking karakterisearre troch útslach, koarts, belutsenens fan ynterne organen en systemyske symptomen nei lang gebrûk fan bepaalde medisinen.
DRESS komt foar by sawat 1 op 1.000 oant 1 op 10.000 pasjinten dy't medikaasje krije, ôfhinklik fan it type yndusearjende medisyn. De mearderheid fan 'e DRESS-gefallen waarden feroarsake troch fiif medisinen, yn ôfnimmende folchoarder fan ynsidens: allopurinol, vancomycin, lamotrigine, carbamazepine en trimethopridine-sulfamethoxazol. Hoewol DRESS relatyf seldsum is, is it ferantwurdlik foar maksimaal 23% fan 'e hûdreaksjes op medisinen by sikehûspasjinten. Prodromale symptomen fan DRESS (medikaasjereaksje mei eosinofilie en systemyske symptomen) omfetsje koarts, algemiene malaise, seare kiel, muoite mei slikken, jeuk, baarnend gefoel yn 'e hûd, of in kombinaasje fan 'e boppesteande. Nei dit stadium ûntwikkelje pasjinten faak in masels-achtige útslach dy't begjint op 'e romp en it gesicht en stadichoan ferspriedt, en úteinlik mear as 50% fan 'e hûd op it lichem bedekt. ​​Gesichtsoedeem is ien fan 'e karakteristike skaaimerken fan DRESS en kin fergrutsje of liede ta in nije skeane earleppelplooi, wat helpt om DRESS te ûnderskieden fan ûnkomplisearre masels-achtige medikaasjeútslach.

Pasjinten mei DRESS kinne ferskate letsels hawwe, ynklusyf urticaria, ekseem, lichenoïde feroarings, eksfoliative dermatitis, erythema, doelwytfoarmige letsels, purpura, blieren, pustels, of in kombinaasje hjirfan. Meardere hûdletsels kinne tagelyk by deselde pasjint oanwêzich wêze of feroarje as de sykte foarútgiet. By pasjinten mei donkerdere hûd kin ier erythema net merkber wêze, dus it moat soarchfâldich ûndersocht wurde ûnder goede ljochtomstannichheden. Pustels komme faak foar op it gesicht, de nekke en de boarst.

Yn in prospektive, validearre stúdzje fan it European Registry of Serious Cutaneous Adverse Reactions (RegiSCAR) ûntwikkelen 56% fan 'e DRESS-pasjinten lichte mukosale ûntstekking en eroazje, wêrby't 15% fan 'e pasjinten mukosale ûntstekking hie dy't meardere plakken betrof, meastentiids de orofarynx. Yn 'e RegiSCAR-stúdzje hie de mearderheid fan 'e DRESS-pasjinten systemyske lymfeklierfergrutting, en by guon pasjinten komt lymfeklierfergrutting sels foarôfgeand oan hûdsymptomen. De útslach duorret meastentiids mear as twa wiken en hat in langere herstelperioade, wêrby't oerflakkige desquamaasje it wichtichste skaaimerk is. Derneist, hoewol ekstreem seldsum, binne d'r in lyts oantal pasjinten mei DRESS dy't miskien net begelaat wurde troch in útslach of eosinofilie.

Systemyske laesjes fan DRESS hawwe meastentiids te krijen mei it bloed, de lever, de nieren, de longen en it hert, mar hast elk oargelsysteem (ynklusyf it endokrine, gastrointestinale, neurologyske, okulêre en reumatyske systeem) kin belutsen wêze. Yn 'e RegiSCAR-stúdzje hie 36 prosint fan 'e pasjinten teminsten ien ekstrakutan oargel belutsen, en 56 prosint hie twa of mear organen belutsen. Atypyske lymfocytose is de meast foarkommende en ierste hematologyske abnormaliteit, wylst eosinofilie meastentiids foarkomt yn 'e lettere stadia fan 'e sykte en kin oanhâlde.
Nei de hûd is de lever it meast troffen fêste oargel. Ferhege leverenzymenivo's kinne foarkomme foardat de útslach ferskynt, meastentiids yn in mildere mjitte, mar kinne soms oant 10 kear de boppeste limyt fan normaal berikke. It meast foarkommende type leverskea is cholestasis, folge troch mingde cholestasis en hepatocellulêre skea. Yn seldsume gefallen kin akute leverfalen slim genôch wêze om in levertransplantaasje te fereaskjen. Yn gefallen fan DRESS mei leverdysfunksje is de meast foarkommende patogene medisynklasse antibiotika. In systematyske resinsje analysearre 71 pasjinten (67 folwoeksenen en 4 bern) mei DRES-relatearre niergefolgen. Hoewol de measte pasjinten tagelyk leverskea hawwe, presintearret 1 op de 5 pasjinten allinich mei isolearre nierbetrokkenheid. Antibiotika wiene de meast foarkommende medisinen dy't ferbûn wiene mei nierskea by DRESS-pasjinten, wêrby't vancomycine 13 prosint fan 'e nierskea feroarsake, folge troch allopurinol en antikonvulsiva. Akute nierskea waard karakterisearre troch ferhege serumkreatininenivo of fermindere glomerulêre filtraasjesnelheid, en guon gefallen waarden begelaat troch proteinurie, oligurie, hematurie of alle trije. Derneist kin der allinich isolearre hematurie of proteinurie wêze, of sels gjin urine. 30% fan 'e troffen pasjinten (21/71) krigen nierferfangende terapy, en hoewol in protte pasjinten har nierfunksje werom krigen, wie it ûndúdlik oft der lange-termyn gefolgen wiene. Longbetrokkenheid, karakterisearre troch koartheid fan sykheljen, droege hoest, of beide, waard rapportearre by 32% fan DRESS-pasjinten. De meast foarkommende longôfwikingen by ôfbyldingsûndersyk omfette ynterstitiële ynfiltraasje, akute respiratoire distresssyndroom en pleurale effúzje. Komplikaasjes omfetsje akute ynterstitiële longûntstekking, lymfocytyske ynterstitiële longûntstekking en pleuritis. Om't longûntstekking faak ferkeard diagnostisearre wurdt as longûntstekking, fereasket de diagnoaze in hege mjitte fan waakzaamheid. Hast alle gefallen mei longbetrokkenheid geane mank mei oare solide oargeldysfunksje. Yn in oare systematyske resinsje hie oant 21% fan DRESS-pasjinten myokarditis. Myokarditis kin moannen útsteld wurde nei't oare symptomen fan DRESS ferdwine, of sels oanhâlde. De typen fariearje fan akute eosinofile myokarditis (remisje mei koarte-termyn immunosuppressive behanneling) oant akute nekrotisearjende eosinofile myokarditis (mortaliteit fan mear as 50% en mediane oerlibjen fan mar 3 oant 4 dagen). Pasjinten mei myokarditis presintearje faak mei dyspnoe, boarstpine, tachykardie en hypotensie, begelaat troch ferhege myokardiale enzymnivo's, elektrokardiogramferoaringen en echokardiografyske abnormaliteiten (lykas perikardiale effusje, systolyske dysfunksje, ventrikulêre septumhypertrofy en biventrikulêr falen). Magnetyske resonânsjeôfbylding fan it hert kin endometriale laesjes oan it ljocht bringe, mar in definitive diagnoaze fereasket meastentiids in endometriale biopsie. Long- en myokardiale belutsenens komt minder faak foar by DRESS, en minocycline is ien fan 'e meast foarkommende ynducearjende aginten.

It Europeeske RegiSCAR-skoaresysteem is validearre en wurdt breed brûkt foar de diagnoaze fan DRESS (Tabel 2). It skoaresysteem is basearre op sân skaaimerken: kearnlichemstemperatuer boppe 38,5 °C; Fergrutte lymfeklieren op teminsten twa lokaasjes; Eosinofilie; Atypyske lymfocytose; Útslach (dy't mear as 50% fan it lichemsoerflak bedekt, karakteristike morfologyske manifestaasjes, of histologyske befiningen dy't oerienkomme mei medisynhypersensitiviteit); Betrokkenheid fan ekstrakutane organen; En langere remisje (mear as 15 dagen).
De skoare farieart fan −4 oant 9, en diagnostyske wissichheid kin wurde ferdield yn fjouwer nivo's: in skoare ûnder 2 jout gjin sykte oan, 2 oant 3 jout wierskynlike sykte oan, 4 oant 5 jout tige wierskynlike sykte oan, en mear as 5 jout in diagnoaze fan DRESS oan. De RegiSCAR-skoare is foaral nuttich foar retrospektive falidaasje fan mooglike gefallen, om't pasjinten miskien net folslein oan alle diagnostyske kritearia foldogge oan it begjin fan 'e sykte of gjin folsleine beoardieling hawwe krigen dy't ferbûn is mei de skoare.

DRESS moat ûnderskieden wurde fan oare serieuze hûdbywurkingen, ynklusyf SJS en relatearre steurnissen, giftige epidermale nekrolyse (TEN), en akute generalisearre eksfoliearjende impetigo (AGEP) (Ofbylding 1B). De ynkubaasjeperioade foar DRESS is meastentiids langer as foar oare serieuze hûdbywurkingen. SJS en TEN ûntwikkelje har fluch en ferdwine meastentiids fansels binnen 3 oant 4 wiken, wylst DRESS-symptomen de neiging hawwe om mear oanhâldend te wêzen. Hoewol mucosale belutsenens by DRESS-pasjinten miskien ûnderskieden wurde moat fan SJS of TEN, binne mûnlinge mucosale laesjes yn DRESS meastentiids mild en bloedje minder. Markearre hûdoedeem karakteristyk foar DRESS kin liede ta katatonyske sekundêre blieren en eroazje, wylst SJS en TEN wurde karakterisearre troch folsleine epidermale eksfoliaasje mei laterale spanning, faak mei in posityf teken fan Nikolsky. Yn tsjinstelling, ferskynt AGEP meastentiids oeren oant dagen nei bleatstelling oan it medisyn en ferdwynt fluch binnen 1 oant 2 wiken. De útslach fan AGEP is krom en bestiet út generalisearre pustels dy't net beheind binne ta de hierfollikels, wat wat oars is as de skaaimerken fan DRESS.
In prospektive stúdzje liet sjen dat 6,8% fan 'e DRESS-pasjinten skaaimerken hiene fan sawol SJS, TEN as AGEP, wêrfan 2,5% beskôge waarden as pasjinten mei oerlappende slimme hûdreaksjes. It brûken fan RegiSCAR-falidaasjekritearia helpt om dizze omstannichheden sekuer te identifisearjen.
Derneist ferskine gewoane masels-eftige medisynútslaggen meastal binnen 1 oant 2 wiken nei bleatstelling oan it medisyn (wer bleatstelling is rapper), mar oars as DRESS geane dizze útslaggen meastal net begelaat troch ferhege transaminase, ferhege eosinofilie, of langere hersteltiid fan symptomen. DRESS moat ek ûnderskieden wurde fan oare syktegebieten, ynklusyf hemofagocytyske lymfohistiosytose, vaskulêr immunoblastysk T-sellymfoom, en akute graft-versus-host sykte.

Der binne gjin saakkundige konsensus of rjochtlinen ûntwikkele oer DRESS-behanneling; Besteande behannelingsoanbefellings binne basearre op observaasjegegevens en saakkundige mieningen. Ferlykjende stúdzjes om behanneling te begelieden ûntbrekke ek, sadat behannelingoanpakken net unifoarm binne.
Dúdlike sykteferoarsaakjende medisynbehanneling
De earste en meast krityske stap yn DRESS is it identifisearjen en stopjen fan it meast wierskynlike feroarsaakjende medisyn. It ûntwikkeljen fan detaillearre medisyndiagrammen foar pasjinten kin helpe by dit proses. Mei medisyndiagrammen kinne klinisy systematysk alle mooglike sykteferoarsaakjende medisinen dokumintearje en de tydlike relaasje tusken medisynbleatstelling en útslach, eosinofilie en organbetrokkenheid analysearje. Mei dizze ynformaasje kinne dokters it medisyn útsykje dat it wierskynlikst DRESS triggeret en op 'e tiid stopje mei it brûken fan dat medisyn. Derneist kinne klinisy ek ferwize nei algoritmen dy't brûkt wurde om de kausaliteit fan medisinen te bepalen foar oare serieuze hûdreaksjes.

Medikaasje - glukokortikoïden
Systemyske glukokortikoïden binne it primêre middel om remisje fan DRESS te indusearjen en weromkommen te behanneljen. Hoewol de konvinsjonele begjindosis 0,5 oant 1 mg/d/kg per dei is (metten yn prednison-ekwivalint), is d'r in gebrek oan klinyske proeven dy't de effektiviteit fan kortikosteroïden foar DRESS evaluearje, lykas stúdzjes oer ferskate doseringen en behannelingskema's. De dosis glukokortikoïden moat net willekeurich fermindere wurde oant dúdlike klinyske ferbetteringen waarnommen wurde, lykas fermindering fan útslach, eosinofile penia en herstel fan orgaanfunksje. Om it risiko op weromkommen te ferminderjen, wurdt it oanrikkemandearre om de dosis glukokortikoïden stadichoan te ferminderjen oer 6 oant 12 wiken. As de standertdosis net wurket, kin "skok" glukokortikoïde-terapy, 250 mg deistich (of lykweardich) foar 3 dagen, beskôge wurde, folge troch in stadige fermindering.
Foar pasjinten mei lichte DRESS kinne tige effektive topike kortikosteroïden in effektive behannelingopsje wêze. Bygelyks, Uhara et al. rapportearren dat 10 DRESS-pasjinten mei súkses herstelden sûnder systemyske glukokortikoïden. Omdat it lykwols net dúdlik is hokker pasjinten systemyske behanneling feilich foarkomme kinne, wurdt wiidferspraat gebrûk fan topike terapyen net oanrikkemandearre as alternatyf.

Foarkom glukokortikoïde-terapy en doelgerichte terapy
Foar DRESS-pasjinten, benammen dyjingen dy't in heech risiko hawwe op komplikaasjes (lykas ynfeksjes) fan it gebrûk fan hege doses kortikosteroïden, kinne terapyen foar it foarkommen fan kortikosteroïden wurde beskôge. Hoewol d'r rapporten west hawwe dat intraveneus immunoglobuline (IVIG) yn guon gefallen effektyf wêze kin, hat in iepen stúdzje oantoand dat de terapy in heech risiko hat op side-effekten, benammen trombo-embolisme, wêrtroch in protte pasjinten úteinlik oerskeakelje nei systemyske glukokortikoïde-terapy. De potinsjele effektiviteit fan IVIG kin relatearre wêze oan it antistofklaringseffekt, dat helpt om firale ynfeksje of reaktivaasje fan it firus te remmen. Fanwegen de grutte doses IVIG is it lykwols miskien net geskikt foar pasjinten mei kongestyf hertfalen, nierfalen of leverfalen.
Oare behannelingopsjes omfetsje mykofenolaat, cyclosporine en cyclofosfamide. Troch T-selaktivaasje te remmen, blokkearret cyclosporine gentranskripsje fan cytokines lykas interleukine-5, wêrtroch eosinofile rekrutearring en medisynspesifike T-selaktivaasje ferminderet. In stúdzje mei fiif pasjinten behannele mei cyclosporine en 21 pasjinten behannele mei systemyske glukokortikoïden liet sjen dat it gebrûk fan cyclosporine assosjeare waard mei legere tariven fan sykteprogresje, ferbettere klinyske en laboratoariummetingen, en koartere sikehûsopnamen. Cyclosporine wurdt lykwols op it stuit net beskôge as in earste-line behanneling foar DRESS. Azathioprine en mykofenolaat wurde benammen brûkt foar ûnderhâldsterapy ynstee fan ynduksjeterapy.
Monoklonale antistoffen binne brûkt om DRESS te behanneljen. Dizze omfetsje Mepolizumab, Ralizumab en benazumab dy't interleukin-5 en syn reseptor-as blokkearje, Janus kinase-ynhibitoren (lykas tofacitinib) en anti-CD20 monoklonale antistoffen (lykas rituximab). Under dizze terapyen wurde anti-interleukin-5-medisinen beskôge as de tagonklikste, effektiver en feiliger ynduksjeterapy. It meganisme fan effektiviteit kin relatearre wêze oan 'e iere ferheging fan interleukin-5-nivo's yn DRESS, dy't meastentiids wurdt feroarsake troch medisynspesifike T-sellen. Interleukin-5 is de wichtichste regulator fan eosinofilen en is ferantwurdlik foar har groei, differinsjaasje, rekrutearring, aktivearring en oerlibjen. Anti-interleukin-5-medisinen wurde faak brûkt om pasjinten te behanneljen dy't noch eosinofilie of orgaandysfunksje hawwe nei it gebrûk fan systemyske glukokortikoïden.

Duur fan behanneling
De behanneling fan DRESS moat tige personalisearre en dynamysk oanpast wurde neffens sykteprogresje en behannelingrespons. Pasjinten mei DRESS hawwe typysk sikehûsopname nedich, en sawat in kwart fan dizze gefallen hat yntinsive soarch nedich. Tidens sikehûsopname wurde de symptomen fan 'e pasjint deistich evaluearre, wurdt in wiidweidich fysyk ûndersyk útfierd, en wurde laboratoariumindikatoaren regelmjittich kontroleare om organbetrokkenheid en feroaringen yn eosinofilen te beoardieljen.
Nei ûntslach is in wyklikse follow-up evaluaasje noch altyd nedich om feroarings yn 'e tastân te kontrolearjen en it behannelingplan op 'e tiid oan te passen. Weromfallen kinne spontaan foarkomme tidens in fermindering fan 'e glukokortikoïde-dosis of nei remisje, en kinne har presintearje as in ienich symptoom of in lokale oargelskea, dus pasjinten moatte lange termyn en wiidweidich wurde kontroleare.