nijs

Longtransplantaasje is de akseptearre behanneling foar avansearre longsykte. Yn 'e ôfrûne pear desennia hat longtransplantaasje opmerklike foarútgong makke yn it screenen en evaluearjen fan transplantaasje-ûntfangers, seleksje, behâld en tawizing fan donorlongen, sjirurgyske techniken, postoperatyf behear, komplikaasjebehear en ymmúnsuppresje.

Yn mear as 60 jier is longtransplantaasje evoluearre fan in eksperimintele behanneling nei de akseptearre standertbehanneling foar libbensgefaarlike longsykte. Nettsjinsteande gewoane problemen lykas primêre transplantaatdysfunksje, groanyske transplantaasjelongdysfunksje (CLAD), ferhege risiko op opportunistyske ynfeksjes, kanker en groanyske sûnensproblemen yn ferbân mei ymmúnsuppresje, is d'r belofte om it oerlibjen en de kwaliteit fan libben fan pasjinten te ferbetterjen troch de seleksje fan 'e juste ûntfanger. Wylst longtransplantaasjes wrâldwiid hieltyd faker foarkomme, hâldt it oantal operaasjes noch altyd net by mei de groeiende fraach. Dizze resinsje rjochtet him op 'e hjoeddeistige status en resinte foarútgong yn longtransplantaasje, lykas takomstige kânsen foar de effektive ymplemintaasje fan dizze útdaagjende, mar potinsjeel libbensferoarjende terapy.

Evaluaasje en seleksje fan potinsjele ûntfangers
Omdat geskikte donorlongen relatyf seldsum binne, binne transplantaasjesintra etysk ferplichte om donororganen ta te wizen oan potinsjele ûntfangers dy't it meast wierskynlik in netto foardiel hawwe fan transplantaasje. De tradisjonele definysje fan sokke potinsjele ûntfangers is dat se in skatte risiko fan mear as 50% hawwe om binnen 2 jier te stjerren oan longsykte en in kâns fan mear as 80% om 5 jier nei transplantaasje te oerlibjen, oannommen dat de transplantearre longen folslein funksjoneel binne. De meast foarkommende yndikaasjes foar longtransplantaasje binne longfibrose, groanyske obstruktive longsykte, longvaskulêre sykte en cystyske fibrose. Pasjinten wurde ferwiisd op basis fan fermindere longfunksje, fermindere fysike funksje en sykteprogresje nettsjinsteande it maksimale gebrûk fan medisinen en sjirurgyske terapyen; Oare syktespesifike kritearia wurde ek beskôge. Prognostyske útdagings stypje betide ferwizingsstrategyen dy't bettere risiko-foardielbegelieding mooglik meitsje om ynformearre dielde beslútfoarming te ferbetterjen en de kâns om potinsjele barriêres foar suksesfolle transplantaasjeresultaten te feroarjen. It multidissiplinêre team sil de needsaak foar in longtransplantaasje beoardielje en it risiko fan 'e pasjint op komplikaasjes nei transplantaasje fanwegen it gebrûk fan ymmúnsuppressiva, lykas it risiko op potinsjeel libbensgefaarlike ynfeksjes. Screening op ekstra-pulmonale organdysfunksje, fysike fitness, mentale sûnens, systemyske ymmúniteit en kanker is krúsjaal. Spesifike beoardielingen fan koronêre en harsensslagaders, nierfunksje, bonkesûnens, slokdarmsfunksje, psychososjale kapasiteit en sosjale stipe binne krúsjaal, wylst soarch nommen wurdt om transparânsje te behâlden om ûngelikens te foarkommen by it bepalen fan geskiktheid foar transplantaasje.

Meardere risikofaktoaren binne skealiker as ienige risikofaktoaren. Tradisjonele barriêres foar transplantaasje omfetsje hege leeftyd, obesitas, in skiednis fan kanker, krityske sykte en begeliedende systemyske sykte, mar dizze faktoaren binne koartlyn útdage. De leeftyd fan ûntfangers nimt stadichoan ta, en yn 2021 sil 34% fan 'e ûntfangers yn' e Feriene Steaten âlder wêze as 65, wat in tanimmende klam op biologyske leeftyd boppe chronologyske leeftyd oanjout. No is der, neist de rinôfstân fan seis minuten, faak in formeler beoardieling fan kwetsberens, rjochte op fysike reserves en ferwachte reaksjes op stressoren. Kwetsberens wurdt assosjeare mei minne útkomsten nei longtransplantaasje, en kwetsberens wurdt meastentiids assosjeare mei lichemskomposysje. Metoaden foar it berekkenjen fan obesitas en lichemskomposysje bliuwe evoluearje, mei minder fokus op BMI en mear op fetgehalte en spiermassa. Ark dy't tasizze om wankeling, oligomyose en fearkrêft te kwantifisearjen, wurde ûntwikkele om it fermogen om te herstellen nei longtransplantaasje better te foarsizzen. Mei preoperative longrehabilitaasje is it mooglik om lichemskomposysje en ferswakking te feroarjen, wêrtroch't de útkomsten ferbetterje.

Yn gefal fan akute krityske sykte is it bepalen fan 'e omfang fan ferswakking en it fermogen om te herstellen benammen in útdaging. Transplantaasjes by pasjinten dy't meganyske fentilaasje krigen wiene earder seldsum, mar komme no faker foar. Derneist is it gebrûk fan ekstrakorporeale libbensbehâld as in oergongsbehanneling foar transplantaasje de lêste jierren tanommen. Foarútgong yn technology en tagong ta fasskulêre weefsels hawwe it mooglik makke foar bewuste, soarchfâldich selektearre pasjinten dy't ekstrakorporeale libbensbehâld ûndergeane om diel te nimmen oan prosedueres foar ynformearre tastimming en fysike revalidaasje, en resultaten nei transplantaasje te berikken dy't fergelykber binne mei dy fan pasjinten dy't gjin ekstrakorporeale libbensbehâld nedich hiene foar transplantaasje.
Begliedende systemyske sykte waard earder beskôge as in absolute kontraindikaasje, mar de ynfloed dêrfan op 'e útkomsten nei transplantaasje moat no spesifyk evaluearre wurde. Mei it each op it feit dat transplantaasje-relatearre ymmúnsuppresje de kâns op weromkommen fan kanker fergruttet, hawwe eardere rjochtlinen oer besteande maligniteiten de klam lein op 'e eask dat pasjinten fiif jier kankerfrij moatte wêze foardat se op 'e wachtlist foar transplantaasje pleatst wurde. No't kankerterapyen effektiver wurde, wurdt it lykwols no oanrikkemandearre om de kâns op weromkommen fan kanker te beoardieljen op in pasjintspesifike basis. Systemyske autoimmune sykte wurdt tradisjoneel as kontraindisearre beskôge, in sicht dat problematysk is, om't avansearre longsykte de libbensferwachting fan sokke pasjinten faak beheint. De nije rjochtlinen advisearje dat longtransplantaasje foarôfgien wurde moat troch in mear rjochte syktebeoardieling en behanneling om syktemanifestaasjes te ferminderjen dy't de útkomsten negatyf kinne beynfloedzje, lykas sloktermproblemen dy't ferbûn binne mei sklerodermie.
Sirkulearjende antistoffen tsjin spesifike HLA-subklassen kinne guon potinsjele ûntfangers allergysk meitsje foar spesifike donororganen, wat resulteart yn langere wachttiden, fermindere kâns op transplantaasje, akute oargelôfstjit en in ferhege risiko op CLAD. Guon transplantaasjes tusken kandidaat-ûntfanger-antistoffen en donortypen hawwe lykwols ferlykbere resultaten berikt mei preoperative desensibilisaasjeregimes, ynklusyf plasma-útwikseling, intraveneus immunoglobuline en anti-B-selterapy.

Seleksje en tapassing fan donorlong
Orgaandonaasje is in altruïstyske hanneling. It krijen fan tastimming fan donors en it respektearjen fan harren autonomy binne de wichtichste etyske faktoaren. Donorlongen kinne skansearre wurde troch boarsttrauma, reanimaasje, aspiraasje, embolisme, ferwûning of ynfeksje troch fentilator, of neurogene ferwûning, sadat in protte donorlongen net geskikt binne foar transplantaasje. ISHLT (Ynternasjonale Feriening foar Hart- en Longtransplantaasje)
Longtransplantaasje definiearret algemien akseptearre donorkritearia, dy't ferskille fan transplantaasjesintrum ta transplantaasjesintrum. Eins foldogge mar in pear donors oan de "ideale" kritearia foar longdonaasje (figuer 2). Ferhege gebrûk fan donorlongen is berikt troch it ûntspannen fan donorkritearia (d.w.s. donors dy't net foldogge oan konvinsjonele ideale noarmen), soarchfâldige evaluaasje, aktive donorsoarch en in vitro-evaluaasje (figuer 2). In skiednis fan aktyf smoken troch de donor is in risikofaktor foar primêre transplantaatdysfunksje by de ûntfanger, mar it risiko op dea troch it gebrûk fan sokke organen is beheind en moat wurde ôfweage tsjin de mortaliteitsgefolgen fan in lange wachtsjen op in donorlong fan in nea-smoker. It gebrûk fan longen fan âldere (âlder as 70 jier) donors dy't strang selektearre binne en gjin oare risikofaktoaren hawwe, kin ferlykbere oerlibjens- en longfunksjeresultaten fan 'e ûntfanger berikke as dy fan jongere donors.

Juste soarch foar meardere oargandonors en it beskôgjen fan mooglike longdonaasje binne essensjeel om te soargjen dat donorlongen in hege kâns hawwe om geskikt te wêzen foar transplantaasje. Wylst mar in pear fan 'e longen dy't op it stuit oanbean wurde foldogge oan' e tradisjonele definysje fan in ideale donorlong, kin it ûntspannen fan 'e kritearia bûten dizze tradisjonele kritearia liede ta suksesfol gebrûk fan organen sûnder de resultaten yn gefaar te bringen. Standardisearre metoaden foar longbehâld helpe de yntegriteit fan it oargel te beskermjen foardat it yn 'e ûntfanger ymplantearre wurdt. Organen kinne ûnder ferskate omstannichheden nei transplantaasjefasiliteiten ferfierd wurde, lykas kryostatyske behâld of meganyske perfúzje by hypotermy of normale lichemstemperatuer. Longen dy't net geskikt achte wurde foar direkte transplantaasje kinne fierder objektyf evaluearre wurde en kinne behannele wurde mei in vitro longperfúzje (EVLP) of foar langere perioaden bewarre wurde om organisatoaryske barriêres foar transplantaasje te oerwinnen. It type longtransplantaasje, proseduere en intraoperative stipe hinget allegear ôf fan 'e behoeften fan' e pasjint en de ûnderfining en foarkarren fan 'e sjirurch. Foar potinsjele longtransplantaasje-ûntfangers waans sykte dramatysk efterútgiet wylst se wachtsje op in transplantaasje, kin ekstrakorporeale libbensbehâld beskôge wurde as in oergongsbehanneling foar transplantaasje. Iere postoperative komplikaasjes kinne omfetsje bloedingen, obstruksje fan 'e luchtwegen of fasskulêre anastomose, en wûneinfeksje. Skea oan 'e frenyske of vagusnerv yn 'e boarst kin liede ta oare komplikaasjes, dy't respektivelik ynfloed hawwe op it diafragma en de magelediging. De donorlong kin iere akute longskea hawwe nei ymplantaasje en reperfúzje, dus primêre transplantaatdysfunksje. It is betsjuttingsfol om de earnst fan primêre transplantaatdysfunksje te klassifisearjen en te behanneljen, dy't assosjeare wurdt mei in heech risiko op iere dea. Omdat potinsjele donorlongskea binnen oeren nei it earste harsenskea optreedt, moat longbehear goede fentilaasje-ynstellingen, alveolêre re-útwreiding, bronchoskopie en aspiraasje en lavage (foar it nimmen fan kultueren), floeistofbehear fan 'e pasjint, en oanpassing fan 'e boarstposysje omfetsje. ABO stiet foar bloedgroep A, B, AB en O, CVP stiet foar sintrale veneuze druk, DCD stiet foar longdonor út hertdea, ECMO stiet foar ekstrakorporeale membraanoxygenaasje, EVLW stiet foar ekstravaskulêr pulmonaal wetter, PaO2/FiO2 stiet foar de ferhâlding fan arteriële parsjele soerstofdruk ta ynademe soerstofkonsintraasje, en PEEP stiet foar positive ein-ekspiratoire druk. PiCCO fertsjintwurdiget de hertútfier fan 'e pulsyndeksgolffoarm.
Yn guon lannen is it gebrûk fan kontroleare donorlongen (DCD) tanommen nei 30-40% by pasjinten mei hertstilstân, en ferlykbere tariven fan akute oargelôfstjit, CLAD en oerlibjen binne berikt. Tradisjoneel moatte organen fan mei in ynfeksjeus firus ynfekteare donors foarkommen wurde foar transplantaasje nei net-ynfekteare ûntfangers; Yn 'e ôfrûne jierren hawwe antivirale medisinen dy't direkt tsjin it hepatitis C-firus (HCV) wurkje, lykwols it mooglik makke om HCV-positive donorlongen feilich te transplantearjen nei HCV-negative ûntfangers. Op deselde wize kinne donorlongen dy't it minsklik immunodeficiencyfirus (HIV) positive hawwe, transplantearre wurde nei HIV-positive ûntfangers, en donorlongen dy't it hepatitis B-firus (HBV) positive hawwe, kinne transplantearre wurde nei ûntfangers dy't faksineare binne tsjin HBV en dyjingen dy't ymmún binne. D'r binne rapporten west fan longtransplantaasjes fan aktive of eardere SARS-CoV-2-ynfekteare donors. Wy hawwe mear bewiis nedich om de feiligens fan it ynfektearjen fan donorlongen mei ynfeksjeus firussen foar transplantaasje te bepalen.
Fanwegen de kompleksiteit fan it krijen fan meardere organen is it in útdaging om de kwaliteit fan donorlongen te beoardieljen. It brûken fan in in vitro longperfúzjesysteem foar evaluaasje makket in detaillearre beoardieling fan 'e donorlongfunksje en de mooglikheid om it te reparearjen foar gebrûk mooglik (figuer 2). Om't de donorlong tige gefoelich is foar ferwûnings, biedt it in vitro longperfúzjesysteem in platfoarm foar it tapassen fan spesifike biologyske terapyen om de beskeadige donorlong te reparearjen (figuer 2). Twa randomisearre proeven hawwe oantoand dat in vitro longperfúzje fan donorlongen mei normale lichemstemperatuer dy't foldogge oan konvinsjonele kritearia feilich is en dat it transplantaasjeteam op dizze manier de behâldstiid kin ferlingje. It behâlden fan donorlongen by hegere hypotermie (6 oant 10 °C) ynstee fan 0 oant 4 °C op iis is rapportearre om de mitochondriale sûnens te ferbetterjen, skea te ferminderjen en de longfunksje te ferbetterjen. Foar semi-selektive deitransplantaasjes is rapportearre dat langere behâld oernachts goede resultaten nei transplantaasje berikt. In grutte net-inferieure feiligensstúdzje dy't behâld by 10 °C fergeliket mei standert kryopreservaasje is op it stuit oan 'e gong (registraasjenûmer NCT05898776 op ClinicalTrials.gov). Minsken befoarderje hieltyd mear tydlik organherstel fia soarchsintra foar meardere organen en ferbetterje oargelfunksje fia oargelreparaasjesintra, sadat organen fan bettere kwaliteit brûkt wurde kinne foar transplantaasje. De ynfloed fan dizze feroarings yn it transplantearjende ekosysteem wurdt noch beoardiele.
Om kontrolearbere DCD-organen te behâlden, kin lokale perfúzje fan normale lichemstemperatuer in situ fia ekstrakorporeale membraanoxygenaasje (ECMO) brûkt wurde om de funksje fan abdominale organen te beoardieljen en de direkte oanwinst en behâld fan boarstkasorganen, ynklusyf de longen, te stypjen. De ûnderfining mei longtransplantaasje nei lokale perfúzje fan normale lichemstemperatuer yn 'e boarst en búk is beheind en de resultaten binne mingd. D'r binne soargen dat dizze proseduere skea kin feroarsaakje oan ferstoarne donateurs en de basis etyske prinsipes fan organenrispinge skeine kin; Dêrom is lokale perfúzje by normale lichemstemperatuer yn in protte lannen noch net tastien.

Kanker
De ynsidinsje fan kanker yn 'e befolking nei longtransplantaasje is heger as yn 'e algemiene befolking, en de prognose is oer it generaal min, goed foar 17% fan 'e deaden. Longkanker en lymfoproliferative sykte nei transplantaasje (PTLD) binne de meast foarkommende oarsaken fan kankerrelatearre dea. Langduorjende ymmúnsuppresje, de effekten fan earder smoken, of it risiko op ûnderlizzende longsykte liede allegear ta it risiko op it ûntwikkeljen fan longkanker yn 'e eigen long fan ien longûntfanger, mar yn seldsume gefallen kin subklinyske longkanker dy't troch in donor oerdroegen wurdt, ek foarkomme yn transplantearre longen. Net-melanoma hûdkanker is de meast foarkommende kanker ûnder transplantaasje-ûntfangers, dus regelmjittige kontrôle fan hûdkanker is essensjeel. B-sel PTLD feroarsake troch it Epstein-Barr-firus is in wichtige oarsaak fan sykte en dea. Hoewol PTLD kin oplosse mei minimale ymmúnsuppresje, is B-sel-rjochte terapy mei rituximab, systemyske gemoterapy, of beide meastentiids fereaske.
Oerlibjen en lange-termyn resultaten
De oerlibjenstiid nei longtransplantaasje bliuwt beheind yn ferliking mei oare oargeltransplantaasjes, mei in mediaan fan 6,7 jier, en der is yn trije desennia net folle foarútgong boekt yn 'e lange-termyn útkomsten fan pasjinten. In protte pasjinten hawwe lykwols wichtige ferbetteringen ûnderfûn yn kwaliteit fan libben, fysike tastân en oare troch pasjinten rapportearre útkomsten; Om in wiidweidiger beoardieling fan 'e terapeutyske effekten fan longtransplantaasje út te fieren, is it needsaaklik om mear omtinken te jaan oan 'e útkomsten dy't troch dizze pasjinten rapportearre wurde. In wichtige ûnfoldochte klinyske need is it oanpakken fan it ferstjerren fan 'e ûntfanger troch fatale komplikaasjes fan fertrage transplantaatfalen of langere ymmúnsuppresje. Foar ûntfangers fan longtransplantaasjes moat aktive lange-termyn soarch jûn wurde, wat teamwurk fereasket om de algemiene sûnens fan 'e ûntfanger te beskermjen troch oan 'e iene kant de transplantaatfunksje te kontrolearjen en te behâlden, oan 'e oare kant de negative effekten fan ymmúnsuppresje te minimalisearjen en oan 'e oare kant de fysike en mentale sûnens fan 'e ûntfanger te stypjen (Ofbylding 1).
Takomstige rjochting
Longtransplantaasje is in behanneling dy't yn koarte tiid in lange wei ôflein hat, mar syn folsleine potinsjeel noch net berikt hat. It tekoart oan geskikte donorlongen bliuwt in grutte útdaging, en nije metoaden foar it beoardieljen en fersoargjen fan donors, it behanneljen en reparearjen fan donorlongen, en it ferbetterjen fan donorbehâld wurde noch ûntwikkele. It is needsaaklik om it belied foar organallokaasje te ferbetterjen troch de oerienkomst tusken donors en ûntfangers te ferbetterjen om de netto foardielen fierder te fergrutsjen. Der is in groeiende belangstelling foar it diagnostisearjen fan ôfwizing of ynfeksje troch molekulêre diagnostyk, benammen mei frij DNA ôflaat fan donors, of foar it begelieden fan 'e minimalisaasje fan ymmúnsuppresje; It nut fan dizze diagnostyk as oanfolling op hjoeddeistige klinyske metoaden foar transplantaasjemonitoring moat lykwols noch bepaald wurde.
It fjild fan longtransplantaasje hat him ûntwikkele troch de foarming fan konsortiums (bygelyks, ClinicalTrials.gov registraasjenûmer NCT04787822; https://lungtransplantconsortium.org) manier fan gearwurkjen, sil helpe by it foarkommen en behanneljen fan primêre transplantaatdysfunksje, CLAD-foarsizzing, iere diagnoaze en ynderlike punten (endotyping), refine syndroom, Flugger foarútgong is boekt yn 'e stúdzje fan primêre transplantaatdysfunksje, antistof-mediatearre ôfwizing, ALAD- en CLAD-meganismen. It minimalisearjen fan side-effekten en it ferminderjen fan it risiko op ALAD en CLAD troch personaliseare immunosuppressive terapy, lykas it definiearjen fan pasjint-sintraal útkomsten en it opnimmen dêrfan yn útkomstmaten, sil de kaai wêze foar it ferbetterjen fan it lange-termyn súkses fan longtransplantaasje.