nijs

Baarmoederfibromen binne in faak oarsaak fan menorragie en bloedarmoede, en de ynsidinsje is ekstreem heech, sawat 70% oant 80% fan 'e froulju sille yn har libben baarmoederfibromen ûntwikkelje, wêrfan 50% symptomen sjen litte. Op it stuit is hysterektomy de meast brûkte behanneling en wurdt beskôge as in radikale genêzing foar baarmoederfibromen, mar hysterektomy bringt net allinich perioperative risiko's mei, mar ek in ferhege lange-termyn risiko op kardiovaskulêre sykte, eangst, depresje en dea. Yn tsjinstelling binne behannelingopsjes lykas uterine arterie embolisaasje, lokale ablaasje en orale GnRH-antagonisten feiliger, mar net folslein brûkt.

Gearfetting fan 'e saak

In 33-jierrige swarte frou dy't nea swier west hie, kaam by har húsdokter mei swiere menstruaasje en gasfoarming yn 'e búk. Se lijt oan izertekoartbloedarmoede. De testen wiene negatyf foar thalassemia en sikkelselbloedarmoede. De pasjint hie gjin bloed yn 'e ûntlasting en gjin famyljeskiednis fan darmkanker of inflammatoire darmsykte. Se melde regelmjittige menstruaasje, ien kear yn 'e moanne, elke perioade fan 8 dagen, en op lange termyn net feroare. Op 'e trije meast produktive dagen fan elke menstruaasjesyklus moat se 8 oant 9 tampons deis brûke, en hat sa no en dan menstruaasjeblieding. Se studearret foar har doktoraat en is fan plan om binnen twa jier swier te wurden. Echografie liet in fergrutte uterus sjen mei meardere myomen en normale eierstokken. Hoe sille jo de pasjint behannelje?

De ynsidinsje fan sykten dy't ferbûn binne mei uterusfibromen wurdt fergrutte troch it lege deteksjepersintaazje fan 'e sykte en it feit dat de symptomen taskreaun wurde oan oare omstannichheden, lykas spiisfertarringssteurnissen of steurnissen fan it bloedsysteem. De skamte dy't ferbûn is mei it besprekken fan menstruaasje soarget derfoar dat in protte minsken mei lange of swiere menstruaasjes net witte dat har tastân abnormaal is. Minsken mei symptomen wurde faak net op 'e tiid diagnostisearre. In tredde fan 'e pasjinten docht fiif jier nedich om de diagnoaze te krijen, en guon dogge der mear as acht jier oer. Fertrage diagnoaze kin in negative ynfloed hawwe op fruchtberens, kwaliteit fan libben en finansjeel wolwêzen, en yn in kwalitative stúdzje rapportearre 95 prosint fan 'e pasjinten mei symptomatyske fibromen psychologyske neieffekten, ynklusyf depresje, soargen, lilkens en lichemsbyldproblemen. It stigma en de skamte dy't ferbûn binne mei menstruaasje hinderje diskusje, ûndersyk, belangebehartiging en ynnovaasje op dit mêd. Under pasjinten dy't diagnostisearre waarden mei fibromen troch echografie, wiene 50% oant 72% net earder bewust dat se fibromen hiene, wat suggerearret dat echografie miskien faker brûkt wurdt by de evaluaasje fan dizze gewoane sykte.

De ynsidinsje fan uterusfibromen nimt ta mei leeftyd oant de menopause en is heger by swarten as by blanken. Yn ferliking mei minsken oars as swarten ûntwikkelje swarten op jongere leeftyd uterusfibromen, hawwe se in heger kumulatyf risiko op it ûntwikkeljen fan symptomen, en hawwe se in hegere algemiene syktelêst. Yn ferliking mei blanken binne swarten siiker en hawwe se mear kâns om in hysterektomy en myomektomy te ûndergean. Derneist wiene swarten mear kâns as blanken om te kiezen foar net-invasive behanneling en om sjirurgyske ferwizings te foarkommen om de mooglikheid fan in hysterektomy te ûndergean.

Baarmoederfibromen kinne direkt diagnostisearre wurde mei in bekkenechografie, mar it is net maklik om te bepalen op wa't screene wurde moat, en op it stuit wurdt screening meastentiids dien nei't de fibromen fan in pasjint grut binne of symptomen ferskine. Symptomen dy't ferbûn binne mei baarmoederfibromen kinne oerlaapje mei symptomen fan ovulaasjesteurnissen, adenomyopaty, sekundêre dysmenorroe en spiisfertarringssteurnissen.

Omdat sawol sarkomen as fibroiden har presintearje as myometryske massa's en faak begelaat wurde troch abnormale uterine blieding, is der soargen dat uterine sarkomen mist wurde kinne nettsjinsteande har relative seldsumheid (1 op 770 oant 10.000 besites fanwegen abnormale uterine blieding). Soargen oer net-diagnostisearre leiomyosarkom hawwe laat ta in tanimming fan it taryf fan hysterektomy en in ôfname fan it gebrûk fan minimaal invasive prosedueres, wêrtroch pasjinten in ûnnedich risiko hawwe op komplikaasjes fanwegen de minne prognose fan uterine sarkomen dy't har bûten de uterus ferspraat hawwe.

Diagnoaze en evaluaasje

Fan 'e ferskate ôfbyldingsmetoaden dy't brûkt wurde om uterusfibromen te diagnostisearjen, is bekkenechografie de meast kosten-effektive metoade, om't it ynformaasje jout oer it folume, de lokaasje en it oantal uterusfibromen en adnexale massa's útslute kin. In ambulante bekkenechografie kin ek brûkt wurde om abnormale uterine bloedingen, in palpabele bekkenmassa tidens it ûndersyk, en symptomen dy't ferbûn binne mei uterusfergrutting, ynklusyf bekkendruk en abdominale gas te evaluearjen. As it uterusfolume mear as 375 mL is of it oantal fibromen mear as 4 is (wat gewoan is), is de resolúsje fan 'e echografie beheind. Magnetyske resonânsjeôfbylding is tige nuttich as der fermoed wurdt fan uterussarkoom en by it plannen fan in alternatyf foar hysterektomy, yn dat gefal is krekte ynformaasje oer uterusfolume, ôfbyldingsfunksjes en lokaasje wichtich foar behannelingútkomsten (Ofbylding 1). As submukosale fibromen of oare endometriale laesjes fermoed wurde, kin sâltwetterperfúzje-echografie of hysteroskopie nuttich wêze. Kompjûtertomografy is net nuttich foar it diagnostisearjen fan uterusfibromen fanwegen de minne dúdlikens en fisualisaasje fan it weefselflak.

Yn 2011 publisearre de International Federation of Obstetrics and Gynecology in klassifikaasjesysteem foar uterine fibroiden mei as doel de lokaasje fan fibroiden yn relaasje ta de uterusholte en it sereuze membraanoerflak better te beskriuwen, ynstee fan de âlde termen submukosaal, intramuraal en subsereuze membranen, wêrtroch't dúdliker kommunikaasje en behannelingplanning mooglik is (oanfoljende Bylage tabel S3, beskikber mei de folsleine tekst fan dit artikel op NEJM.org). It klassifikaasjesysteem is type 0 oant 8, mei in lytser getal dat oanjout dat it fibroid tichter by it endometrium leit. Mingde uterine fibroiden wurde fertsjintwurdige troch twa sifers skieden troch keppeltekens. It earste getal jout de relaasje oan tusken it fibroid en it endometrium, en it twadde getal jout de relaasje oan tusken it fibroid en it sereuze membraan. Dit klassifikaasjesysteem foar uterine fibroiden helpt klinisy om fierdere diagnoaze en behanneling te rjochtsjen, en ferbetteret de kommunikaasje.

Behanneling

Yn 'e measte behannelingsregimes foar myoma-assosjeare menorragie is it kontrolearjen fan menorragie mei antikonsepsjehormonen de earste stap. Net-steroïde anty-inflammatoire medisinen en tranatemocyclysk soer dat brûkt wurdt tidens menstruaasje kinne ek brûkt wurde om menorragie te ferminderjen, mar d'r is mear bewiis oer de effektiviteit fan dizze medisinen foar idiopatyske menorragie, en klinyske proeven oer de sykte slute meastentiids pasjinten mei gigantyske of submukosale fibroiden út. Langwurkjende gonadotropine-frijlittende hormoan (GnRH) agonisten binne goedkard foar de preoperative koarte-termyn behanneling fan uterine fibroiden, dy't amenorroe kinne feroarsaakje by hast 90% fan 'e pasjinten en it uterusvolume mei 30% oant 60% ferminderje. Dizze medisinen wurde lykwols assosjeare mei in hegere ynsidinsje fan hypogonadale symptomen, ynklusyf bonkeferlies en hjitte gloeden. Se feroarsaakje ek "steroïde opflakkeringen" by de measte pasjinten, wêrby't opsleine gonadotropinen yn it lichem frijkomme en letter swiere menstruaasjes feroarsaakje as estrogeennivo's rap sakje.

It gebrûk fan orale GnRH-antagonist-kombinaasjetherapy foar de behanneling fan uterusfibromen is in grutte foarútgong. Medisinen dy't goedkard binne yn 'e Feriene Steaten kombinearje orale GnRH-antagonisten (elagolix of relugolix) yn in gearstalde tablet of kapsule mei estradiol en progesteron, dy't de produksje fan ovariumsteroïden fluch remme (en gjin steroïde-triggering feroarsaakje), en estradiol- en progesterondoses dy't systemyske nivo's fergelykber meitsje mei iere follikulêre nivo's. Ien medisyn dat al goedkard is yn 'e Jeropeeske Uny (linzagolix) hat twa doses: in dosis dy't de hypothalamusfunksje foar in part remt en in dosis dy't de hypothalamusfunksje folslein remt, wat fergelykber is mei de goedkarde doses foar elagolix en relugolix. Elk medisyn is beskikber yn tarieding mei of sûnder oestrogeen en progesteron. Foar pasjinten dy't gjin eksogene gonadale steroïden brûke wolle, kin in lege-dosis linzagolix-formulering sûnder de tafoeging fan gonadale steroïden (oestrogeen en progesteron) itselde effekt berikke as in hege-dosis kombinaasjeformulering mei eksogene hormonen. Kombinaasjetherapy of terapy dy't de hypothalamusfunksje foar in part remt, kin symptomen ferminderje mei effekten dy't te fergelykjen binne mei folsleine dosis GnRH-antagonistmonoterapy, mar mei minder side-effekten. Ien foardiel fan hege dosis monotherapy is dat it de grutte fan 'e uterus effektiver ferminderje kin, wat fergelykber is mei it effekt fan GnRH-agonisten, mar mei mear hypogonadale symptomen.

Gegevens út klinyske proeven litte sjen dat de orale GnRH-antagonistkombinaasje effektyf is yn it ferminderjen fan menorragie (50% oant 75% reduksje), pine (40% oant 50% reduksje) en symptomen dy't ferbûn binne mei uterusfergrutting, wylst it uterusvolume wat fermindere wurdt (sawat 10% reduksje yn uterusvolume) mei minder side-effekten (<20% fan 'e dielnimmers ûnderfûn hjitte gloeden, hoofdpijn en mislikens). De effektiviteit fan orale GnRH-antagonistkombinaasjetherapy wie ûnôfhinklik fan 'e omfang fan myomatose (grutte, oantal of lokaasje fan 'e fibroiden), de medeplichtigens fan adenomyose, of oare faktoaren dy't sjirurgyske terapy beheine. De orale GnRH-antagonistkombinaasje is op it stuit goedkard foar 24 moannen yn 'e Feriene Steaten en foar ûnbepaald gebrûk yn 'e Jeropeeske Uny. Dizze medisinen hawwe lykwols gjin antikonsepsje-effekt oantoand, wat it lange-termyn gebrûk foar in protte minsken beheint. Klinyske proeven dy't de antikonsepsje-effekten fan 'e relugolix-kombinaasjetherapy evaluearje, binne oan 'e gong (registraasjenûmer NCT04756037 op ClinicalTrials.gov).

Yn in protte lannen binne selektive progesteronreseptormodulatoren in medisynregime. Soargen oer seldsume mar serieuze levertoksisiteit hawwe lykwols de akseptaasje en beskikberens fan sokke medisinen beheind. Gjin selektive progesteronreseptormodulatoren binne goedkard yn 'e Feriene Steaten foar de behanneling fan uterusfibromen.

Hysterektomy

Wylst in hysterektomy histoarysk sjoen as in radikale behanneling foar uterine fibroiden beskôge wurdt, suggerearje nije gegevens oer de útkomsten fan passende alternative terapyen dat dizze op in protte manieren fergelykber kinne wêze mei in hysterektomy oer in kontroleare perioade. Neidielen fan in hysterektomy yn ferliking mei oare alternative terapyen omfetsje perioperative risiko's en salpingektomy (as it ûnderdiel is fan 'e proseduere). Foar de ieuwikseling wie it fuortheljen fan beide eierstokken tegearre mei in hysterektomy in gewoane proseduere, en grutte kohortstúdzjes yn 'e iere 2000's lieten sjen dat it fuortheljen fan beide eierstokken assosjeare waard mei in ferhege risiko op dea, kardiovaskulêre sykte, demintens en oare sykten yn ferliking mei it ûndergean fan in hysterektomy en it behâlden fan 'e eierstokken. Sûnt dy tiid is it sjirurgyske taryf fan salpingektomy ôfnommen, wylst it sjirurgyske taryf fan hysterektomy net ôfnommen is.

Meardere stúdzjes hawwe oantoand dat sels as beide eierstokken bewarre bliuwe, it risiko op kardiovaskulêre sykte, eangst, depresje en dea nei in hysterektomy sterk ferhege is. Pasjinten ≤35 jier âld op it momint fan in hysterektomy rinne it grutste risiko. Under dizze pasjinten wie it risiko op koronêre arterijsykte (nei it oanpassen foar betiizjende faktoaren) en kongestyf hertfalen 2,5 kear heger by froulju dy't in hysterektomy ûndergien hawwe en 4,6 kear heger by froulju dy't gjin hysterektomy ûndergien hawwe tidens in mediane follow-up fan 22 jier. Froulju dy't foar de leeftyd fan 40 in hysterektomy ûndergien hawwe en har eierstokken beholden hawwe in 8 oant 29 prosint gruttere kâns om te stjerren as froulju dy't gjin hysterektomy ûndergien hawwe. Pasjinten dy't in hysterektomy ûndergien hawwe, hienen lykwols mear komorbiditeiten, lykas obesitas, hyperlipidemy, of in skiednis fan sjirurgy, as froulju dy't gjin hysterektomy ûndergien hawwe, en om't dizze stúdzjes observaasje wiene, koene oarsaak en gefolch net befestige wurde. Hoewol stúdzjes dizze ynherinte risiko's kontrolearre hawwe, kinne d'r noch altyd net-metten betiizjende faktoaren wêze. Dizze risiko's moatte útlein wurde oan pasjinten dy't in hysterektomy beskôgje, om't in protte pasjinten mei uterine fibroiden minder invasive alternativen hawwe.

Der binne op it stuit gjin primêre of sekundêre previnsjestrategyen foar uterine fibroiden. Epidemiologyske stúdzjes hawwe in ferskaat oan faktoaren fûn dy't ferbûn binne mei in fermindere risiko op uterine fibroiden, ynklusyf: it iten fan mear fruit en griente en minder read fleis; Regelmjittich oefenje; Jo gewicht kontrolearje; Normale fitamine D-nivo's; Súksesfolle libbene berte; Gebrûk fan orale anticonceptiva; En langwurkjende progesteronpreparaten. Randomisearre kontroleare proeven binne nedich om te bepalen oft it oanpassen fan dizze faktoaren it risiko kin ferminderje. Uteinlik suggerearret de stúdzje dat stress en rasisme in rol kinne spylje yn 'e sûnensûnrjochtfeardichheid dy't bestiet as it giet om uterine fibroiden.